Заметки психотерапевта: терапия глазами профессионала

Идея писать маленькие заметки возникла у меня после очередной супервизии, на которою я вынес кризисный момент работы со своей клиенткой. Возможность рассмотреть психотерапию с разных сторон (клиента, психотерапевтического процесса, психотерапевта и его взаимоотношений с клиентом) всегда дает ресурс и подсказывает выход даже из «безвыходного» положения. А поддержка коллег успокаивает и вдохновляет.

Я надеюсь, эти маленькие заметки будут полезны как клиентам, обращающимся за психотерапевтической помощью, так и коллегам-психологам, и психотерапевтам.

Вот вы созвонились с клиентом и согласовали день и время. Уже после телефонного разговора у вас создается какой-то образ, однако первая встреча всё определит. Хотя и телефонного разговора бывает достаточно.

И вот (она) заходит в кабинет. Первое впечатление, невербальная коммуникация очень важны. Проходят секунды или минуты, и вам почти всё ясно: кто это, что принёс, и что придётся «утилизировать». Эмоции уже возникли, и надо к ним отнестись серьёзно. Если что, к ним вас вернут уже потом, на супервизии. 

• Каково ваше первое впечатление?

• Как он (она) выглядит, опишите?

• Какие чувства клиент у вас вызвал?

Это уже позже, в конце консультации, когда вы прошлись по всем сферам жизни, выслушали жалобы, страхи и ожидания клиента, вы размышляете: можете и хотите ли вы за него браться? Однако свои чувства не обмануть – первое впечатление уже всё определило. Ваш контрперенос уже начал работать, и очень важно его не выпускать из внимания. 

Самым важным условием для создания терапевтических отношений в начале терапии является создание безопасных для клиента условий. Что бы вы ни говорили о конфиденциальности, только клиент определит, безопасно ли ему говорить всё, что он думает и чувствует или нет. И можно ли вам доверять. Это решение он примет на основе многих факторов, и ваши слова будут иметь не самое решающее значение в этом вопросе.

Как-то при знакомстве с одной своей коллегой я услышал историю, как ею была нарушена конфиденциальность. И её репутация была испорчена и надолго…

Атмосфера безопасности и доверия возникнет не за одну встречу, а обычно за 3-5. И ещё о конфиденциальности: это то, что ВЫ гарантируете ему или ей. Клиент таких гарантий конфиденциальности не даёт. Он оставляет за собой право оценивать вас и давать свою характеристику.

Что должно произойти, чтобы психотерапия началась? Пациент должен почувствовать, что:

• он находится в безопасности и может доверить вам свои интимные «подробности души»;

• он уверен, что его поймут, примут и поддержат;

• вам можно доверять.

Отношения должны характеризоваться взаимной искренностью, спонтанностью. А принятие терапевта должно быть безусловным и позитивным.

Самым лёгким и приятным клиентом является мотивированный клиент. Который знает, зачем он сюда пришёл. Ради чего и ради кого он будет тратить своё время, деньги и вкладывать усилия. И какой результат хочет получить.

И за первые пять встреч это надо донести до клиента, если он этого не понимает. Очень часто такими клиентами бывают молодые коллеги, которые набираю свои часы личной обучающей терапии. Но для меня важно, что бы таким был каждый клиент, за которого я берусь. А терапия была долгосрочной, результат которой принёс не только деньги, но и удовлетворение.

Для проверки мотивации клиента можно задать стандартный вопрос  « Насколько Вы считаете свою проблему серьёзной, и сколько времени, усилий и денег готовы вложить в её разрешение»

Соблюдение рамок терапевтического процесса. Создаёт оптимальные условия для положительного продвижения психотерапии. Однако очень важно всё объяснять, почему это так, и для чего.

Почему не могут быть отношения за пределами кабинета, что значит оставленный надушенный женский шарфик. И почему закрыта личная жизнь психотерапевта и т.д.   

К третьей встрече Вы уже определились, и на пятой можно уже все договорённости оформить на бумаге.

Психотерапевтический процесс – как минимум с равной ответственностью. И у вас за эти пять встреч есть право отказаться от этого клиента, и он это должен понимать.

Безопасность, доверие и поддержка – это универсальные условия. Если их нет в отношениях с вашим клиентом, в вашей группе, в вашей супервизорской группе, то работа у вас не получиться.

Не давайте советов (советы, рекомендации, мнение = ответственность).

Желание клиента получить совет от психотерапевта говорит о том, что он не только сомневается, но и хочет переложить ответственность за принятия решения на кого-то другого. И не готов взять её на себя. А если не получится – уже есть виновный.

Одним из важных условий процесса психотерапии является то, что за всё, что будет делать клиент, отвечает он. При встрече в кабинете обсуждается проблема, чувства, отношения, ситуация рассматривается с разных сторон. Однако выводы, что и как делать дальше, делает сам клиент.

Если клиент не возьмёт ответственность на себя, психотерапия не состоится. Психотерапевт может высказать своё мнение, отношение или предположение и объяснить это с профессиональной позиции. 

Исключения: если клиент жалуется, допустим, на боли в животе и чёрный стул, ему необходимо настоятельно порекомендовать обратиться к врачу! 

«Есть только один способ заставить другого человека сделать то, что вы хотите. Сделать, чтобы он сам этого захотел» – завещал нам Дейл Карнеги.

Как-то на цикле повышения квалификации я услышал, что правильно составленный контракт в 70% случаев определяет успех от психотерапии. И я стал этому уделять особое внимание. 

У меня в контракте есть психологическая часть и юридическая. Есть правила, мои ожидания. Клиент предупреждён, что я могу его направить на консультацию или обследование к другому специалисту, к патопсихологу. Или пригласить клинического психолога и работать вместе с ним (индивидуально или в группе), могу вынести случай на супервизию.

Но самое главное, что в правах и обязанностях мы с клиентом равны. Если не обозначить эти психотерапевтические границы, то вы будете часто разочаровываться, так как клиенты будут уходить. И долгосрочная и эффективная работа не состоится.

Одной из главных ценностей психотерапии является то, что, меняя себя, клиент меняет свои отношения и свой жизненный сценарий. У него появляется шанс прожить совсем другую жизнь, в которой он хозяин, и он ею управляет. И клиент должен это понять.

Однако всё важное и значительное делается постепенно и медленно. А чудеса – у гадалки, экстрасенса и мага…

Схема изменений в психотерапии такая: изменения в клиенте – изменения в жизни клиента.

Очень часто, когда я спрашиваю: «Насколько вы считаете серьёзной свою проблему, и сколько времени, усилий и средств готовы вложить в её разрешение?», ответом является: «Столько, сколько необходимо». Однако единицы доводят психотерапию до завершения. Так как не понимают, с чем придётся им столкнуться.

Важное уточнение: процесс психотерапии не чисто поступательный, а вперёд-назад (прогресс-регресс). Однако если психотерапия не прерывается, движение вперёд (прогресс) будет доминировать. Старое будет исчезать, а на его место будет становиться новое.

Этапы, через которые нужно пройти, следующие:  

1. Неосознанной некомпетенции.

Это этап, когда клиент не знает и не понимает, в чём его проблема. В чём её причина, и откуда она идёт. Не умеет проблему разрешить. С этим он приходит к психотерапевту.

2. Осознанной некомпетенции.

Есть уже понимание и осознанность своей проблемы и внутренних конфликтов. Инсайт произошёл. Но ещё активно работает сопротивление и психологические защиты. Нет опыта, что и как необходимо делать для решения проблемы.

3. Осознанной компетенции.

Этап активного приобретения опыта. Ослабевают психологические защиты и сопротивление. Начинает получаться всё больше и больше, что радует и вдохновляет. Но необходим постоянный контроль над своими мыслями, чувствами и эмоциями, поведением.

4. Неосознанной компетенции.

Старое разрушается и на его место начинает врастать новое. Уже почти всё получается, нет необходимости в постоянном контроле. Личность растёт и изменяется. Закладывается новая программа в бессознательное. Меняются отношения, меняется жизнь, появляется новый сценарий. Клиент всё больше становится довольным собой и своей жизнью.

В начале своей профессиональной практики я подробно писал протоколы каждой сессии. Однако потом я стал лениться: cтал делать аудиозаписи с разрешения клиента, но прослушивать десятки часов голосовых записей было нереально.

Поэтому я вернулся к протоколам и пишу их достаточно качественно. А аудиозаписи обязываю делать клиентов и прослушивать их в качестве домашнего задания. Также полезны аудиозаписи супервизий, на которые вы выносили свой случай, чтобы, просмотрев их (последние 3-5), вы могли полностью вернуться к психотерапевтическому процессу, подготовиться к тому, что можно предложить клиенту. Либо инициативу придётся взять на себя.

Как-то один клиент рассказал мне, как долго он занимался самопсихотерапией. Перечислил огромный список литературы, которую он прочитал, однако, нужного результата он так и не получил. 

Самопсихотерапия – в большей степени теория и получение знаний. Однако нужна ещё и практика, и новый опыт, которые приобретаются в отношениях с психотерапевтом. Психотерапевт выполняет различные роли и функции, которые самостоятельно клиент выполнить не может.  

Психотерапевт – это символическая родительская личность (значимый другой), которая помогает заново пройти свой путь, пройденный в прошлом (в детстве). Но пройти его по-другому, так, как проходит его здоровая личность. 

Психотерапевт помогает взглянуть клиенту на себя со стороны (метапозиция), что невозможно сделать самостоятельно. И увидеть, что надо исправлять (слепые пятна). Психотерапевт также является образцом здоровых отношений и внешним ресурсом, так как одного внутреннего ресурса бывает недостаточно. Он использует инструменты позитивной поддержки: искренний интерес, принятие, уважение, понимание и т.д. 

Даже если понятны внутри личностные и межличностные конфликты, проработать их одному крайне сложно! Отношения – это один из самых важных моментов в психотерапии. Эволюция представлений о причинах психологических проблем и конфликтов от фрейдовской теории импульсов к объектным отношениям и определяет важность отношений между клиентом и психотерапевтом.

У большинства клиентов проблемы тянуться из прошлого, детства. И связаны со значимыми объектами их детства – нет опыта позитивных близких отношений. Поэтому клиент получает помощь через переживания близости с психотерапевтом – как новый опыт (репетицию) в кабинете психотерапевта, который он потом реализует в своей жизни. 

Отсюда задача психотерапевта следить, что происходит в отношении с клиентом. И необходимость выстраивать такие отношения, которые будут способствовать постоянному движению вперёд. Психотерапию определяет не теория, которую вы рассказываете, а отношения как практика, которую вы реализуете!

В течение пяти лет мы с Николаем Ештокиным проводили супервизии при РПА (Ростовской Психоаналитической Ассоциации). В группе из 7-10 человек за 90 минут проходились по четырём основным фокусам:

• клиент,
• психотерапевт,
• процесс,
• контекст.

В супервизиях участвовали психологи и психотерапевты самых разных направлений: гештальтисты, психодраматисты, когнетевисты, символдраматисты и другие.

Самым трудным оказался круг «обсуждение проблемы и сложности психотерапевта». Особенно, когда нужно было высказаться о контрпереносе терапевта и переносе клиента. 

Я не знаю ни одного психолога, психотерапевта и психиатра, которые бы не слышали об этих психоаналитических понятиях. Однако, когда дело касается практики, они сидят и молчат на этом круге супервизии. Я считаю, что любой специалист, который занимается практикой, должен хорошо ориентироваться в этой теме.

Как в групповой терапии, так и в индивидуальной необходимо постоянно поддерживать клиента. Поддержка психотерапевтом повышает самооценку, так как это позитивная оценка значимым объектом. Поддержка придаёт уверенность в своих силах и вдохновляет, помогает преодолевать лень и сопротивление.

Поддержка может быть разной. Но это обязательное выражение положительных чувств и мыслей психотерапевта относительно своего клиента.

Умение видеть мир так, как видит его ваш клиент (а не навязывание своего взгляда) – важное качество психотерапевта. Это видение оказывает большую пользу клиенту, он чувствует, что его полностью видят, понимают и принимают.

Одной из первых книг по психологии, которую я читал, когда ещё не планировал стать психотерапевтом, была книга Д. Карнеги «Как приобретать друзей и оказывать влияние на людей». Это были 70-е годы, СССР. Фрейд и психоанализ были официально запрещены.

В ней он писал: «Сумейте посмотреть на ситуацию с позиции своего собеседника».  Речь шла о ясном видении мира клиента. Ориентации в прошлом, настоящем и будущем клиента помогают быстрее разобраться в конфликтах и проблемах, чтобы показать их клиенту и начать проработку.

Эти личные качества психотерапевта в процессе совместной работы передаются клиенту. Он этому учиться, а в дальнейшем использует в своей жизни и отношениях.  

В этом месте и в это время. Экзистенциальные проблемы.

Зачастую удивляешься, что даже профессионалы не понимают, что происходит на их сессиях, когда они работают с клиентом.

На встречах с клиентом или группой происходит общение. Инструментом общения является беседа, в которой задействованы мысли, чувства клиента и психотерапевта. Изменение мыслей и чувств приводят к изменению поведения клиента и реакций его тела. 

Все направления в психотерапии можно разделить на четыре группы, в которых ведущее место занимают мысли, чувства, поведение или тело. Однако во всех направлениях задействованы все эти четыре компонента.

И если вы отслеживаете свою работу с учётом этих четырёх компонентов, то у вас появляется возможности видеть процесс с четырёх сторон, используя то мысли, то чувства, то поведение, то реакции тела – в зависимости от ситуации.

Я участвую в супервизиях, которые проводятся в Ростове-на-Дону при РПА. Пять лет ходил на супервизии наш коллега, который работал исключительно аналитически, упорно не замечая свои чувства. Он высказывал великолепные аналитические выводы и разборы случаев. И только через несколько лет стал обращать внимание на свои чувства и чувства клиента.

Фрейд писал, и Литвак это часто повторяет «Наш бог разум, голос интеллекта тих, но он не устаёт повторять – и слушатели находятся». Однако существует гештальт-терапия, поведенческая и телесная психотерапия. Существует эмоциональный интеллект. Что он включает:

• Способность понимать себя и свои эмоции.
• Способность контролировать и регулировать свои эмоции.
• Способность понимать эмоциональное состояние и желания других людей.
• Умение регулировать отношения с другими людьми с учётом эмоций.

Поэтому профессионал обязан иметь высокий эмоциональный интеллект. А умение видеть себя и клиента с четырёх сторон повышает профессиональный уровень.

Помимо ментального IQ и эмоционального интеллекта EQ, есть еще физический интеллект PQ и духовный интеллект SQ.

На одной из Балинтовских конференций Иренуш Кафлик (Польша) рассказал, как он отвечает, когда его спрашивают: «Чем Вы занимаетесь?». Он говорит: «Я утилизирую мусор. Какой? – Эмоциональный». Фриц Перлс был более откровенен по этому поводу…

Количество разводов и суицидов среди психотерапевтов в Америке в десять раз больше, чем среди обычного населения. 

Бывают случаи, когда клиент приносит столько разного мусора (ментального, эмоционального, духовного), что вы понимаете, что не готовы его утилизировать.  Будьте критичны к своему негативному контрпереносу. Нужно быть честным перед самим собой, иногда – отказать такому клиенту и не тешить себя мыслью о своем всемогуществе. 

К чему я всё это?

Не забывайте вовремя позаботиться о себе. Используйте профилактические меры. Тем, что приносят вам клиенты, можно заразиться. Не ленитесь ходить на интервизорские, супервизорские, балинтовские группы и группы поддержки.